类别：A

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沙春梅代表：

您在文山市第三届人民代表大会第五次会议期间提出《关于城乡基本医疗保险个人缴费涨幅太快与门诊报销限额不成正比的建议》（第49号以下简称“建议”）已交我局办理，经研究，现将办理情况答复如下：

一、文件依据

一是根据《文山市人民政府办公室关于印发文山市2021年度城乡居民基本医疗保险筹资工作方案的通知》（文市政办发〔2020〕159号）文件精神，2021年城乡居民医保各级财政人均补助标准在2020年基础上新增30元，达到每人每年不低于550元。2021城乡居民医保人均个人缴费标准在2020年基础上提高30元，达到每人每年280元。

二是根据《文山州人民政府关于印发文山州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（文政规〔2019〕2号）文件精神，普通门诊年度最高支付限额400元。

二、城乡居民基本医保个人缴费连年上涨的原因

原因1：最低缴费标准由国家统一确定

城乡居民基本医疗保险最低缴费标准由国家统一确定，一般来说，在全国人民代表大会《政府工作报告》中予以明确。每年国家都会立足国情，按照保障和改善民生的工作要求，统筹考虑城乡居民收入、医疗需求和医保基金承受能力，结合上年度医疗保险基金使用情况，合理确定城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费标准。我省每年缴费执行的是国家要求的最低标准，全省标准统一，各州遵照执行。2021年度的每人280元，是国家规定的最低标准。对于特殊人群，我州政策分别对各类困难群众缴费有不同补助：特困供养人员全额资助，档卡户补助180元/人，城乡低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收入家庭中的60周岁以上的贫困老年人和未成年人补助120元/人，依法领取《独生子女父母光荣证》的父母及不满18周岁的独生子女，只生育了两个女孩且采取绝育措施的农村夫妇补助180元/人。

原因2：国家配套补助标准大幅度提高

城乡居民基本医疗保险是党中央、国务院为减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定做出的重大制度安排，筹资由个人和国家共同负担。随着个人缴费标准的提升，国家配套补助也在上涨。2019年以来历年国家补助标准是：2019年490元/人；2020年520元/人，2021年550元/人。国家补助由2007年的30元增加到2020年的550元，个人缴费是小头，政府补助是大头，国家补助增幅远远超过个人缴费增幅。

原因3：人民群众就医需求逐渐提高

随着生活水平和家庭经济能力的提升，就医理念的转变，人民群众对身体健康关注程度不断提高，对就医和医疗保障需求进一步释放，住院人数也在逐年增加，加之医疗服务水平的提升，新设备、新药品研发快、应用快，住院费用也随之增长，医保基金支出逐年大幅提升。文山市历年城乡居民医保支出为：2018年29545.31万元；2019年32462.35万元，2020年34622.43万元。支出连年增加，筹资标准及医疗待遇的核定标准是以收定支，只有适当提高医保缴费，才能提升医保待遇。如果筹资标准不随之提高的话，那么医保基金就要崩盘，就无法报销参保居民的医疗费用，城乡居民医疗保障制度就不能持续稳定发展。

原因4：缴费标准提高使待遇保障更有力度

缴费标准提高了，对于参保人员而言，保障更有力度。一是门诊待遇：普通门诊村级（含卫生服务站）协议医疗机构报销70%；一级协议医疗机构报销60%；二级协议医疗机构报销25%；年度最高支付限额400元。特慢病门诊：执行全省三统一政策，慢性病报销60%，最高封顶5000元；特殊病报销70%，最高封顶累入住院封顶线计算。二是基本医保住院待遇：1.普通住院：一级协议医疗机构起付线100元，报销90%；二级协议医疗机构起付线400元，报销80%，不符合转诊转院报销68%；三级协议医疗机构起付线800元，报销60%，不符合转诊转院报销50%；省级及省外协议医疗机构起付线1200元，报销60%，不符合转诊转院报销40%。城乡特困人员，低保对象等特殊人群起付标准减半。2.门诊特殊病、慢性病：按行省级统一标准，特殊病报销70%，起付线1200元，封顶线累计计入住院封顶线内（尿毒症和重性精神病不执行起付线，报销90%）；慢性病按病种确定年支付额度，报销比例60%，患多项疾病时，每增加一个病种增加1000元，年度最高封顶线不超过5000元。3.27类（种）病种重大疾病：在限价费用标准内报销70%（尿毒症和重性精神病报销90%），不计入当年最高支付限额。三是其他民生保障：重大公共卫生事件：抗击新冠肺炎疫情的兜底政策，采用“医院记账、医保支付”等政策，不让一个患者因费用问题影响就医。全民疫苗接种，预付资金保障疫苗免费接种。

三、回复总结

城乡居民基本医疗保险遵循的是“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，具有个人缴费和政府补助相结合、权力与义务相对应、待遇与缴费相挂钩的特点，体现的是互助共济。每个人都面临着不确定的疾病风险，医保就是帮助化解医疗费用风险的。健康的人帮助生病的人，大家每人都拿出一小部分钱放到一起，汇成一个大的基金池，给患病就医有需要帮助的人使用，也就是“我为人人，人人为我”。所以表面上参保人每年交纳280元，门诊报销限额为400元，看起来交纳的多报销的少，差距不大。本质原因是个人缴费在上涨，但医保待遇也在稳步提升，保障力度也不断在加大。

感谢您对文山市医疗保障工作的关心和支持，希望多提宝贵意见和建议。

此 函

文山市医疗保障局

2021年6月9日