各乡（镇）人民政府、街道办事处，市直各部门：
经市人民政府同意，现将《文山市推进基本医疗保险支付方式改革实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
文山市人民政府办公室
2018年4月25日
文山市推进基本医疗保险支付方式改革实施方案
为贯彻落实《文山州推进基本医疗保险支付方式改革实施方案》（文政办法〔2018〕36号）文件精神，充分发挥医保支付在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置方面的重要杠杆作用，结合文山市实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神，按照党中央、国务院和省委、省政府决策部署，落实全国、全省和全州卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合文山市情和医疗服务特点的医保支付体系。通过实施精细化管理，健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
二､基本原则
（一）以收定支，保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
（二）建立机制，持续发展。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变，确保城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度健康持续发展。
（三）因地制宜，积极探索。从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合我市实际的医保支付方式。
三、主要目标
2018年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2018年4月底前，我市实行按病种付费的病种不少于20个。鼓励借鉴试点经验，探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。不断完善按人头、按床日等多种付费方式。
到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
四、改革主要内容
（一）推进医保支付方式分类改革。针对不同医疗服务特点，分类改革，实行多元复合式医保支付方式。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费。对基层医疗服务，可按人头付费、床日付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，制定对中医服务倾斜和扶持的医保支付政策，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。（市人社局牵头；市财政局、市卫计局配合，各协议医疗机构负责落实）
（二）重点推行按病种付费。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病，原则上实行按病种付费。各协议医疗机构可参照州级确定按病种结算的范围，结合本地实际确定不少于20个病种。遵循“公开、公平、公正”和“结余归院、超支院付”的原则，在国家不同分类标准基础上，市级各相关部门共同推进建立疾病诊断分类标准，建立本地化的“ICD疾病、手术编码库”，制定辅助用药、辅助检查等处方、施治规范，明确与病种对应的辅助用药规范、辅助检查要则，防止滥用。要以疾病诊断分类标准为基础，按照疾病诊断分类标准所列的疾病诊断名称，选择临床路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、疗效确切、费用水平可考量的常见病、多发病等优先开展按病种付费。建立健全谈判协商机制，结合基金支付能力和既往费用数据，综合考虑医疗机构类型、等级、实际功能状况、高出平均费用的占比、并发症与合并症、同一种疾病不同年龄段、价格指数、医学科技发展等因素，在保证疗效的基础上科学合理确定病种付费标准，明确医保基金和个人共同分担比例。引导适宜技术使用，节约医疗费用，并根据临床路径、手术方式及成本变化等因素对病种范围和支付标准进行调整。市内有特色的专科民营医院可根据专科特点实施单病种结算。探索将日间手术以及符合条件的门诊治疗纳入医保基金病种支付范围。（市人社局、发改局牵头；市财政局、卫计局配合，各协议医疗机构负责落实）
（三）探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。各协议医疗机构可根据条件，借鉴试点经验，通过建立协商谈判机制，成立由临床医生、病案管理人员、信息管理人员、医保、财务相关人员组成的专家组，以国际疾病分类编码ICD-10和手术操作编码ICD-9-CM-3为分组依据，将临床特征相似、消耗资源相近的疾病进行本土化的相关疾病诊断分组，筛选出成熟病组作为试行病组，科学测算付费标准，协议医疗机构要根据分组规则和医保业务要求，研发集分组、审核、结算、监测、统计功能为一体的（DRGs）付费结算系统，并实现与医保信息系统的对接。（市人社局、发改局牵头；市财政局、卫计局配合，各协议医疗机构负责落实）
（四）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。市级统一明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺气肿、重性精神病、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。（市人社局牵头；市财政局、卫计局配合，各协议医疗机构负责落实）
（五）加强医保基金预算管理,完善总额控制办法。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。（市财政局牵头；市人社局、卫计局配合，市医保局负责落实）
市医保局要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善医保基金收支预算管理制度，在认真编制医保基金收入预算的基础上加强支出预算管理，并将基金预算管理与医疗费用结算管理相结合，强化预算执行力。根据近年医保基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化、政策调整及待遇水平等因素，于每年的一季度编制完成当年年度基金支出预算，同时要对基金支出预算进行细化和分解。基本医疗保险基金支出增幅原则上不高于收入增幅，确保全年基金收支平衡。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，指标制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。探索建立年中预算执行评估和调整机制，年中根据医疗保险基金收支情况和定点医院实际费用发生情况，通过预算执行评估，对年初下达的年度总额控制指标进行调整。年末根据各协议医疗机构实际费用发生情况、日常管理服务以及绩效考评等情况进行年度综合清算。要健全定点医疗机构总额分配协商机制，加强总额控制日常管理，认真分析监控基金支出数据，对连续超出控制指标的协议医疗机构，采取下达费用超支预警通知书、约谈院长、暂停拨款、年终按协议清算等方式，实行弹性结算。（市人社局牵头；市发改局、财政局、卫计局配合，市医保局负责落实）
积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的经办机构要确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各协议医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各协议医疗机构所提供服务的总点数以及医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各协议医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。（市人社局牵头；市发改委、财政局、卫计局配合，市医保局负责落实）
五、配套改革措施
（一）完善医保支付政策措施。科学确定医保支付范围及标准。坚持“临床必需、安全有效、价格合理”原则，规范基本医保责任边界，按照全省统一的药品、医疗服务项目和基本服务设施目录报销相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。（市人社局牵头；市财政局配合，市医保局负责落实）
完善医保支付政策引导分级诊疗、家庭医生签约及医疗联合体试点。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，建立差异化的支付政策，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，服务经费实行预拨制和年终清算制。积极探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊。逐步放开协议零售药店参与慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。（市人社局牵头；市卫计局配合，市医保局及协议医疗机构负责落实）
（二）强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。市医保局可探索按协议约定向协议医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。医保经办机构要继续推进医保智能监控工作，实施智能审核本地化部署，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。（市人社局、卫计局牵头；市财政局配合，市、乡医保经办机构负责落实）
（三）协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长，医疗费用年度增长幅度控制在10%以下。（市卫计局牵头；市财政局、人社局配合，各协议医疗机构负责落实）
规范医疗服务行为，推行临床路径管理。按照国家统一的医疗服务项目技术规范，实现全市范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，提高诊疗行为透明度，为推行按病种付费打下良好基础。（市卫计局牵头；各协议医疗机构负责落实）
建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，无偿向患者提供医疗费用的查询服务或住院费用一日清单，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。（市卫计局牵头；各协议医疗机构负责落实）
完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。（市卫计局牵头；市人社局配合，各公立协议医疗机构负责落实）
六、组织实施
（一）加强组织领导，部门协同配合。各部门要充分认识深化医保支付方式改革的重要性，协同推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。市人力资源和社会保障、卫生计生、财政、发展改革等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实。
（二）强化效果评估。医保经办机构要认真做好医保支付方式改革的事前风险评估和事后效果评估，保证各项改革措施有效落实，保证医疗保险基金运行可持续，保障人民群众的根本利益。
（三）做好宣传引导。医保支付方式改革工作任务重，难度大，政策性强，涉及面广。各乡镇、街道办，各部门要统一宣传口径，做好政策宣传解读，坚持正确舆论导向，及时总结推广好的经验做法，为改革推行营造良好舆论氛围。
