案情摘要:

近期，文山市医疗保障局执法人员对文山某某医院开展日常监督检查时发现，该院涉嫌虚构就诊信息，骗取医保基金的问题。2024年7月9日，文山市医疗保障局决定对文山该医院进行立案调查。经查，该医院伪造王某某2023年10月14日、10月15日的就诊信息，虚构了王某某“前列腺特殊治疗（激光法、射频法）、包皮环切术”等诊疗项目，并将产生的虚假医疗费用纳入医保基金支付，用于抵扣王某某妻子（江某某）在该医院做无痛人流手术的自付费用。该医院存在虚构医药服务项目，骗取医保基金的违法行为，涉及金额2389元。

案件详情:

1.2023年10月14日、10月15日王某某的医疗保障结算清单、该医院的处方签及收费票据，证明该医院伪造王某某的就诊信息，虚构了王某某“前列腺炎、包皮过长”的医药服务项目，产生了虚假的医疗费用，并进行了医保报销，骗取了医保基金；2.王某某的询问笔录，证明王某某未在该医院就诊及治疗；3.该医院门诊患者江某某的询问笔录，证明该医院存在伪造王某某就诊信息，虚构医药服务项目骗取医保基金的行为；4.该医院院长李某某的询问笔录（2024年7月10日、8月2日），证明该医院存在虚构医药服务项目的行为；5.该医院关于无法提供王某某就诊资料及费用清单的情况说明，证明该医院存在伪造就诊信息，虚构医药服务项目骗取医保基金的违法行为。综上所述，该医院存在虚构医药服务项目骗取医保基金的违法行为。

案件解析:

该医院上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第（三）项：“虚构医药服务项目”，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保障基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条及《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》第十一条之规定，责令该医院退回骗取的医保基金2389元，并处骗取医保基金2389元的4倍罚款，罚款金额9556元。