《文山市重大疫情综合医疗保障应急预案（试行）》（以下简称《预案》）已经文山市人民政府办公室同意，由文山市医疗保障局、市卫生健康局、市财政局联合印发，为更好地理解和落实政策，现解读如下：

一、背景依据

2020年2月25日，中共中央 国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，完善重大疫情医疗救治费用保障机制；《市委全面深化改革委员会2021年工作台账》也提出，要制定文山市重大疫情综合医疗保障应急预案。为贯彻落实党中央、国务院和省州市党委政府关于健全完善重大疫情医疗救治费用保障机制的工作要求，根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《突发公共卫生事件应急条例》《中共云南省委云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《文山州重大疫情综合医疗保障应急预案（试行）》《文山市突发公共卫生事件应急预案》等法律、法规和政策规定，特制定本预案。

二、目标任务

建立制度化、规范化和常态化重大疫情综合医疗保障措施，提高医疗保障应对疫情的应急反应能力，为重大疫情医疗救治提供科学合理、精准高效、及时便捷的医疗保障服务，确保患者不因费用问题影响就医，医疗机构不因支付政策影响收治，最大程度发挥医疗保障作用，减少疫情对公众健康和社会危害，保障公众身心健康和生命安全，维护社会稳定。

三、主要内容

《预案》由总则、组织机构和部门职责、应急响应、响应措施、响应调整、保障措施、附则7个部分的内容组成。

四、涉及范围

本《预案》适用于突发重大传染病疫情、群体性不明原因疾病等，且国家和省、州、市启动重大突发公共卫生事件Ⅳ级及以上应急响应后的综合医疗保障工作。

五、执行标准

国家和省、州、市启动重大突发公共卫生事件Ⅳ级及以上的突发重大传染病疫情或群体性不明原因疾病等应急响应时，立即启动本应急预案。重大突发公共卫生事件虽未达到Ⅳ级及以上级别，但可能演变发展为Ⅳ级及以上重大突发公共卫生事件的，由联席会议报请市人民政府决定是否启动本预案。

六、注意事项

（一）本《预案》启动后，若突发重大传染病疫情或群体性不明原因疾病等突发重大疫情超出本级应急处置能力时，应及时请示上一级应急指挥机构启动上一级应急预案。

（二）在突发重大传染病疫情或群体性不明原因疾病等突发重大疫情期间，涉及需要调整综合医疗保障相关政策等重大事项的，经市联席会议审议，按程序上报州级相关主管部门确定。

（三）随着突发重大传染病疫情或群体性不明原因疾病等突发重大疫情应急响应机制的变化，对需要取消、部分取消或调整相关医疗保障政策的，严格按照国家和省、州有关规定执行，逐步回归常态化医疗保障状态。

七、关键词诠释

重大疫情：重大突发公共卫生事件Ⅳ级及以上的突发重大传染病疫情或群体性不明原因疾病。

综合医疗保障：国家和省、州、市启动重大突发公共卫生事件Ⅳ级及以上应急响应后，按照国家、省、州重大疫情综合医疗保障工作的总体要求，根据权限制定重大疫情救治综合保障政策措施。

预案：对潜在或可能发生的重大公共卫生事件而制定的医疗保障处置方案。

八、惠民利民举措或新旧政策差异等

一是落实临时综合保障政策。对于市域内各类医疗机构接诊的、符合卫生健康行政部门疾病诊疗方案的确诊及疑似患者，所发生的医疗费用纳入临时综合保障政策；二是预拨资金支持医院及时救治。市医疗保障局根据实际情况对市卫生健康局确定的重大疫情集中救治定点医疗机构预拨资金，用于救治疑似或确诊病例。按照国家和省、州的决策部署，重大疫情救治医疗费用医保报销金额单列预算，不纳入年度总额预算控制指标或医共体总额预算控制指标。三是执行临时扩大保障范围的政策。在重大疫情防控期间，涉及未在国家和省目录内的卫生健康部门制定的重大疫情诊疗方案的药品、耗材和诊疗服务项目，临时性纳入支付范围和将用于疫情防控的医用品临时纳入基本医疗保险个人账户支付范围的，按照国家和省有关规定执行。四是及时开通定点医疗机构。对于新成立或开辟集中收治重大疫情患者的医疗机构，按照特事特办、急事急办的原则优先处理，凡卫生健康行政部门认定的定点救治医疗机构一律及时纳入医疗保险定点范围，及时开通医保结算系统，便于患者的收治和费用的结算。五是简化结算报销流程。开通绿色通道，医保经办机构对集中救治定点医疗机构单独结算，第一时间审核、第一时间结算、第一时间拨付，保证救治工作顺利进行。按照“先预付、后清算、多退少补”的原则，医保经办机构按季度与救治定点医疗机构清算医保报销医疗费用；六是优化医保经办服务。推行“网上办”“掌上办”“电话办”“邮寄办”等非接触的医保经办服务模式，减少因人员流动造成疫情传播的风险。实施慢性病“长处方”措施，保障参保患者长期用药需求。七是保障药品和医用耗材供应。用于救治重大疫情所需的药品和医用耗材，在省级采购平台不能保障供应的情况下，可由医疗机构先在网下采购应急使用，可先采购后备案。八是加强药品监测监管。各医疗机构做好本机构短缺药品监测及处置工作，对不能调剂解决的药品短缺问题，应及时报告上级卫生健康行政主管部门；对于供应和价格异常的，及时报告上级医保部门，并通报移交同级相关部门；加强对药品配送的管理，督促配送企业做好防治重大疫情治疗相关药品供应保障工作。

相关政策文件链接：  《文山市医疗保障局文山市卫生健康局文山市财政局关于印发文山市重大疫情综合医疗保障应急预案（试行）的通知》（文市医保发〔2021〕20号）