沙春梅代表：

你在文山市三届人民代表大会第三次会议期间提出《关于医保（新农合）报销规定的建议》（第77号，以下简称“建议”）已交我局办理，经研究，现将办理情况答复如下：

一是《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）文件精神指出：要推进医保支付制度改革，按照分级诊疗工作要求，及时调整完善医保政策，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。

二是2017年，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度整合，整合后的城乡居民基本医疗保险实施州级统筹，根据《文山州城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（文政发〔2017〕55号）文件精神，城乡居民医保住院医疗待遇与分级诊疗挂钩，在省级和省外协议医疗机构住院发生的医疗费，符合转诊转院的由医保统筹基金支付60%，不符合转诊转院的由医保统筹基金支付40%，住院起付标准为1200元；在州内三级医疗机构住院发生的医疗费，符合转诊转院的由医保统筹基金支付60%，不符合转诊转院的由医保统筹基金支付50%。在州内二级医疗机构住院发生的医疗费，符合转诊转院的由医保统筹基金支付80%，不符合转诊转院的由医保统筹基金支付68%。

三是根据《文山州卫生和计划生育委员会文山州人力资源和社会保障局关于进一步推进分级诊疗有关问题的通知》（文卫计发〔2017〕152号）文件精神，按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。我州的疾病诊疗范围是：（一）村卫生室、社区卫生服务站诊疗范围：一般常见病、多发病门诊诊治。（二）一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心诊疗范围：重点是无并发症、并发症非手术治疗的8类96种疾病及其他根据其技术水平、设施设备条件能够诊疗的疾病。（三）二级医院诊疗范围：主要接诊除前述无并发症、并发症非手术治疗的8类96种疾病以外，且不需要转往三级医疗机构诊治的与其技术水平、设施设备条件相适应的疾病。（四）三级医疗机构的诊疗范围：主要接诊临床各种危急重症二级医院不能诊治转入的病人，以及重大突发公共事件发生的病例。建议中提到的患者，患急性肠炎，按该文件精神属于一级医院和社区卫生服务中心及乡镇卫生院诊疗目录，患者直接到市医院就诊，未办理转诊转院手续，只能按照《文山州城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（文政发〔2017〕55号）规定，降低报销比例。

感谢你对文山市医疗保障工作的关心和支持，希望多提宝贵意见和建议。

                                                                                                文山市医疗保障局

                                                                                                  2019年5月15日

联系人及电话：贺彬，2139729。