各乡（镇）人民政府、街道办事处，市直各部门：

现将《文山市重大疫情综合医疗保障应急预案（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。

文山市医疗保障局   文山市卫生健康局

文山市财政局          

2021年9月16日         

（此件公开发布）

文山市重大疫情综合医疗保障应急预案（试行）

为贯彻落实党中央、国务院和省州市党委政府关于健全完善重大疫情医疗救治费用保障机制的工作要求，在认真总结新冠肺炎疫情防控医疗保障救治工作经验的基础上，根据国家相关法律法规和政策规定，结合《文山州重大疫情综合医疗保障应急预案（试行）》（文医保发〔2021〕12号）《文山市突发公共卫生事件应急预案》（文市政办发〔2021〕62号）精神，制定《文山市重大疫情综合医疗保障应急预案（试行）》。

1总则

1.1编制目的

建立制度化、规范化和常态化重大疫情综合医疗保障措施，提高医疗保障应对疫情的应急反应能力，为重大疫情医疗救治提供科学合理、精准高效、及时便捷的医疗保障服务，确保患者不因费用问题影响就医，医疗机构不因支付政策影响收治，最大程度发挥医疗保障作用，减少疫情对公众健康和社会危害，保障公众身心健康和生命安全，维护社会稳定。

1.2编制依据

根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《突发公共卫生事件应急条例》《中共云南省委云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《文山州重大疫情综合医疗保障应急预案（试行）》《文山市突发公共卫生事件应急预案》等法律、法规和政策规定，制定本预案。

1.3适用范围

本预案适用于突发重大传染病疫情、群体性不明原因疾病等，且国家和省、州、市启动重大突发公共卫生事件Ⅳ级及以上应急响应后的综合医疗保障工作。

1.4工作原则

（1）坚持制度化、常态化保障。健全完善重大疫情综合医疗保障机制，强化突发重大疫情防控救治保障制度化和常态化应对措施，确保在突发重大疫情等紧急情况发生后，医疗救治保障工作能够及时响应、迅速保障到位。

（2）坚持公开公平、依法依规保障。按照国家、省、州重大疫情综合医疗保障工作的总体要求，根据权限制定重大疫情救治综合保障政策措施，明确保障对象、保障范围、保障标准，经办服务规程，并统一实施，确保政策措施公平普惠、依法依规惠及救治人群。

（3）坚持尽力而为、量力而行保障。坚持尽力而为，量力而行，在基金安全范围内提供最大限度的救治费用保障。

（4）坚持统一部署、多渠道筹资保障。在市突发公共卫生事件应急处理指挥部的统一领导下，建立重大疫情综合医疗保障应急处置机构，研究制定保障措施，协调保障费用，在政策框架内，整合医保资金、公共卫生服务资金和财政资金，提高重大疫情综合医疗保障能力。

2组织机构和部门职责

2.1组织机构

建立重大疫情综合医疗保障应急处置联席会议制度，市医疗保障局主要负责同志任联席会议召集人，市医疗保障局分管负责同志任副召集人，市财政局、市卫生健康局分管领导及相关股室负责人为成员。国家和省、州、市启动Ⅳ级及以上重大突发公共卫生事件时，在市突发公共卫生事件应急指挥部统一领导指挥下，联席会议实施定期会商，由召集人或者副召集人召集主持，研究制定、完善和启动有关重大疫情的综合医疗保障政策。国家和省、州、市取消重大突发公共卫生事件应急响应后，联席会议中止。

2.2部门职责

市医疗保障局牵头负责重大突发公共卫生事件疫情防控综合医疗保障工作，严格贯彻落实国家和省、州有关重大疫情期间医疗保障相关政策，规范医保资金拨付结算清算流程。市财政局结合国家和省、州相关政策要求，负责制定、解释有关财政保障政策，做好资金的拨付、下达，并会同相关部门做好资金的监督监管。市卫生健康局负责制定、解释有关诊疗方案规范政策，做好公共卫生服务资金使用管理和短缺药品信息监测、处置，提供享受综合医疗保障政策待遇的患者名单及其诊疗费用清单等相关信息。

3应急响应

3.1启动条件

国家和省、州、市启动重大突发公共卫生事件Ⅳ级及以上的突发重大传染病疫情或群体性不明原因疾病等应急响应时，立即启动本应急预案。重大突发公共卫生事件虽未达到Ⅳ级及以上级别，但可能演变发展为Ⅳ级及以上重大突发公共卫生事件的，由联席会议报请市人民政府决定是否启动本预案。

本预案启动后，市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康局共同磋商，提出重大疫情综合医疗保障政策的意见建议。

3.2应急响应机制

本应急预案启动后，若突发重大传染病疫情或群体性不明原因疾病等突发重大疫情超出本级应急处置能力时，应及时请示上一级应急指挥机构启动上一级应急预案。

3.3请示报告

在突发重大传染病疫情或群体性不明原因疾病等突发重大疫情期间，涉及需要调整综合医疗保障相关政策等重大事项的，经市联席会议审议，按程序上报州级相关主管部门确定。

4响应措施

4.1落实临时综合保障政策

对于市域内各类医疗机构接诊的、符合卫生健康行政部门疾病诊疗方案的确诊及疑似患者，所发生的医疗费用纳入临时综合保障政策，确保医疗机构先救治，后收费，医保基金先预付、后结算。加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业保险等政策衔接，保障救治费用；严格按照国家和省、州有关部署，统筹各渠道资金做好患者救治工作。

4.2预拨资金支持医院及时救治

市医疗保障局根据实际情况对市卫生健康局确定的重大疫情集中救治定点医疗机构预拨资金，用于救治疑似或确诊病例。重点加大对已收治确诊或疑似病例的定点救治医疗机构预拨资金力度，并及时与医疗机构进行结算，切实减轻医院垫付资金压力。

按照国家和省、州的决策部署，重大疫情救治医疗费用医保报销金额单列预算，不纳入年度总额预算控制指标或医共体总额预算控制指标。

4.3执行临时扩大保障范围的政策

国家和省、州、市启动Ⅳ级及以上重大公共卫生事件综合医疗保障应急预案后，在重大疫情防控期间，涉及未在国家和省目录内的卫生健康部门制定的重大疫情诊疗方案的药品、耗材和诊疗服务项目，临时性纳入支付范围和将用于疫情防控的医用品临时纳入基本医疗保险个人账户支付范围的，按照国家和省有关规定执行。

4.4及时开通定点医疗机构

对于新成立或开辟集中收治重大疫情患者的医疗机构，按照特事特办、急事急办的原则优先处理，凡卫生健康行政部门认定的定点救治医疗机构一律及时纳入医疗保险定点范围，及时开通医保结算系统，便于患者的收治和费用的结算。

4.5简化结算报销流程

开通绿色通道，医保经办机构对集中救治定点医疗机构单独结算，第一时间审核、第一时间结算、第一时间拨付，保证救治工作顺利进行。按照“先预付、后清算、多退少补”的原则，医保经办机构按季度与救治定点医疗机构清算医保报销医疗费用。

4.6优化医保经办服务

及时研究医保参保缴费、参保登记、费用结算等经办政策。推行“网上办”“掌上办”“电话办”“邮寄办”等非接触的医保经办服务模式，减少因人员流动造成疫情传播的风险。实施慢性病“长处方”措施，保障参保患者长期用药需求。实施医疗机构先救治、后收费政策，认真细致、及时周到做好医保费用结算工作。

4.7保障药品和医用耗材供应

用于救治重大疫情所需的药品和医用耗材，在省级采购平台不能保障供应的情况下，可由医疗机构先在网下采购应急使用，可先采购后备案，确保救治使用需要。

4.8加强药品监测监管

加强药品价格和供应变化情况监测。各医疗机构应做好本机构短缺药品监测及处置工作，对不能调剂解决的药品短缺问题，应及时报告上级卫生健康行政主管部门；对于供应和价格异常的，及时报告上级医保部门，并通报移交同级相关部门；加强对药品配送的管理，督促配送企业做好防治重大疫情治疗相关药品供应保障工作。

4.9做好宣传服务

充分利用网络、微信、报纸、广播、电视等各种有效方式和渠道加大医保政策的宣传力度，对定点医药机构、参保单位、参保人员及时广泛宣传，加大疫情防控期间工作流程、工作方式等变化情况的宣传力度，确保各项特殊医疗保障政策和工作措施公开、透明、便民，最大限度让广大群众知晓各项特殊政策和办事流程。加强与卫生健康行政部门联动，重点对外出务工人员、返乡人员做好特殊报销政策的宣传，对重大疫情救治的人群要强化服务、及时报销费用。

5响应调整

随着突发重大传染病疫情或群体性不明原因疾病等突发重大疫情应急响应机制的变化，对需要取消、部分取消或调整相关医疗保障政策的，严格按照国家和省、州有关规定执行，逐步回归常态化医疗保障状态。

6保障措施

6.1提高认识，加强领导，落实政策

市医疗保障、财政、卫生健康行政部门要充分认识做好疫情防治工作对保障参保人员身体健康、维护社会和谐稳定的重要意义。要提高政治站位，树立大局意识，切实加强领导，健全工作机制，明确领导职责，依法依规抓好重大疫情综合医疗保障工作，做好应急准备、应急处置、应急保障措施落实。

6.2加强协作，上下联动，形成合力

市医疗保障、财政、卫生健康行政部门要加强协调配合，共同研究重大疫情综合医疗保障工作，要结合实际完善应急保障措施，加强与上级部门的沟通协调，遇到重大问题和复杂情况要请示报告，不得擅自制定与上级政策有冲突的政策措施，在重大疫情综合医疗保障工作中要保持目标一致、措施一致。

7附则

7.1名词解释

本预案中的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病的理解，应按照《国家突发公共卫生事件应急预案》解释。

7.2预案实施时间

本预案自印发之日起实施。

7.3解释权限

涉及有关部门管辖范围的条款理解，由市医疗保障局、市财政局、市卫生健康局分别负责解释。



政策解读材料链接：  【文字解读】《文山市重大疫情综合医疗保障应急预案（试行）》